PPID Kabupaten Lima Puluh Kota

Nomor Registrasi^*

No Identitas^*

No Registrasi :

NIK :

Nama :

Email :

Alasan Pengajuan Keberatan^*

Penolakan atas permintaan informasi berdasarkan alasan pengecualian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 17 UU No. 14 Tahun 2008

Informasi berkala tidak disediakan

Permintaan informasi tidak ditanggapi

Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta

Biaya yang dikenakan tidak wajar

Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang diberikan

Penjelasan Keberatan^*

Pengajuan Keberatan Dikuasakan

Centang jika dikuasakan

Nama Lengkap^*

Alamat^*

No Telepon^*

Pekerjaan^*

Kartu Identitas Kuasa^*

(KTP/SIM) file jpg,png,jpeg - max:2MB Choose file

Surat Kuasa^*

(Akta Notaris Lembaga / Organisasi) file PDF - Max:2MB Choose file